來源 |賽柏藍
截至2022年底，全國職工醫保個人賬戶累計結存13,713億元，占了同期全國醫保基金累計結存42,640億元的近1/3，因該款只能供職工本人使用，既不能共濟，也不能理財，萬億巨款只好躺在賬上忍受通脹下的快速貶值。
為此，2021年4月，國務院辦公廳發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，將原單位繳納并劃入個人賬號的部分資金改為劃入統籌基金，以實現與其他參保者共濟。
2023年2月15日，國家醫保局發布《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》（醫保辦發〔2023〕4號）提出，“鼓勵符合條件的定點零售藥店自愿申請開通門診統籌服務，為參保人員提供門診統籌用藥保障。參保人員憑定點醫藥機構處方在定點零售藥店購買醫保目錄內藥品發生的費用可由統籌基金按規定支付”。同時各地陸續公布了報銷起付線、報銷比例和報銷最高限額。
本文即對藥店門診統籌進展做一分析。
一、全國：湖北最多
據不完全統計，到6月中旬，約有18省40,000多家藥店已納入醫保統籌管理。
其中：
-
湖北納入統籌管理的藥店最多，也是唯一過萬家的省份，達10,032家。
-
＞6,000家的有2省，即江西（8,694家）、陜西（6,628家）；
-
＞3,000家的有4省，即浙江（4,823家）、內蒙古（4,282家）、四川（3,616家）、江蘇（3,485家）；
-
＞1,000家的有2省，即遼寧（2900家）、湖南（1416家）。
-
納入門診統籌管理的藥店數量占本省藥店總數比例最高的是江西，占比62%，也是目前占比唯一過半的省份。
-
占比＞30%的有2省，即湖北（45%）、陜西（37%）；
-
占比＞20%的有3省，即湖南（27%）、內蒙古（25%）、浙江（21%）。（詳見圖一）
二、湖北：武漢最多
武漢對個賬分開反映最強烈，湖北是納入門診統籌管理藥店數量最多的省份，其屬下各市納入門診統籌管理的藥店數量如下：
-
＞1,000家的有1市，即武漢5094家。
-
＞400家的有3市，即宜昌（1,761家）、荊門（888家）和恩施（421家）；
-
＞100家的有3市，即咸寧（325家）、潛江（310家）、鄂州（120家）。（詳見圖二）
一、起付線：湖南、山西政策最好
所謂起付線，即單次發生的藥費低于此額不給報銷，高于此額才給報銷。患者當然希望起付線越低越好，最好是不設起付線。根據當地具體情況，各地設置了不同的起付線。
據不完全統計，到6個月上旬，已有140個地級市公布了起付線。其中，
-
不設起付線的占了1/5強，政策最為友好，涉及7省的32個地級市，如湖南（14個市）、山西（11個市）、湖北（3個市）等；
-
起付線＜200元的占了1/3，涉及5省的46個地級市，即四川（21個市）、河北（10個市）、云南（9個市）等；
-
起付線在200～500元的占了16%，涉及5個省的23個地級市，即浙江和遼寧各6個市、江蘇和河北各2個市等；
-
起付線在500～1000元的占28%，報銷門檻最高，涉及8個省的39個地級市，如安徽（16個市）、江西（10個市）、江蘇（5個市）等。
可見，湖南和山西政策最友好，其屬下地級市都不設起付線，四川、河北、云南、新疆和河南的也不錯，所轄各市的起付線均在200元以下。（詳見圖三）
二、報銷比例
能報銷多少，除起付線外，還與報銷比例有關。對患者而言，當然是報銷比例越高越好。到6月初，部分城市公布的報銷比例如下：
-
參照一級醫院的有35個地級市，涉及9個省，如云南（9個市）、湖南（7個市）、遼寧（6個市）、四川（3個市）等；
-
參照二級醫院的有12個地級市，涉及5個省，如內蒙古（5個市）、湖北（3個市）、浙江（2個市）等；
-
參照三級醫院的有16個地級市，涉及4個省，即四川（13個市），湖北、江蘇和山東各1個市；
-
設定固定報銷比例的有5個市，涉及3個省，如湖北（3個市），遼寧和浙江各1個市。
-
參照一、二級醫療機構的報銷比例最高，在職人員報銷比例為60%～75%，退休人員的在68～85%。參照三級醫療機構的報銷比例較低，在職與退休人員的報銷比例在50%～70%。（詳見圖四）
三、最高限額
報銷金額是由實際發生的藥費減去起付線金額后的余額再乘以報銷比例而得，但也不是無限制的全額報銷，各市都設定了各自的最高報銷限額，高于限額的部分就不給報銷。
報銷金額=（實際發生的藥費-起付線）*報銷比例≤報銷限額。
截至6月上旬，全國已有147個地級市公布了報銷限額，其中：
-
限額＜3,500元的占84%，涉及16個省的123個地級市，其中，≥10個地級市的有7個省，即四川（21個市）、安徽（15個市）、湖南（14個市）、湖北（13個市）等；
-
限額在3,500～5,000元的占5%，涉及6個省的8個地級市，即浙江和內蒙古各2個地級市、及湖北等4省的各1個地級市。
-
限額＞5,000元的占11%，政策最友好，涉及6個省的16個地級市，如江蘇（7個市）、浙江（4個市）、內蒙古（2個市）等。（詳見圖五）
隨著納入門診統籌管理的定點零售藥店數量不斷增多，以及各地報銷政策的陸續出臺，處方外流將加速，并可一定程度上對沖醫保個人賬戶資金總額減少給藥店造成的影響，巨額個賬資金逐漸被激活，醫保共濟能力將提升。