來源 |深藍觀
規則在改寫。
幾年前，在中國如果PD-1/L1不進醫保，這幾乎意味著商業化的失敗、市場的淪陷。醫保基金，被寄予14億老百姓減輕治療負擔的眾望。不斷騰籠換鳥，將花費甚巨的癌癥治療新藥納入醫保，是它的努力方向。
進入醫保才能大賣，是過去中國市場的金科玉律，甚至一度超越創新藥九死一生，高成本高定價的共識。醫保想高價藥普惠，創新藥必須低頭，對雙方，都是不可承受之重。
長遠來看，老齡化社會到來，醫保籌資和支付必然會有壓力。那時候，醫保基金更辛苦，創新藥也委屈。
在創新藥標志性的PD-1/L1產品賽道，恒瑞、百濟、信達、君實四小龍無一例外，當年降價至一年幾萬，鞠身入局，是轟動性新聞。但即便競爭PD-1/L1如此白熱化，在自費市場，也出現開始吃螃蟹的人。
康方生物的派安普利單抗，沒有進醫保，定價4875元/100mg，一年賣出了5.58億元——第五名，但撕開了中國自費市場也有可能的一個口子。
2022年6月獲批上市的卡度尼利單抗，曾進入當年的國家醫保談判初審名單，但在國談現場并未現身。
也是2022年的醫保談判，還出現了一些有資格但沒有參與醫保談判的產品。德琪醫藥的塞利尼索；石藥集團的度恩西布；基石藥業的艾伏尼布和遠大醫藥的釔[90Y]樹脂微球等，它們要么是全球首個獲批的產品；要么是剛上市的獨家品種。
對不管是外資藥企，還是國內幾乎全部藥企，現階段進醫保還是第一優先選擇。但對于一些產品有差異化的外資藥企，甚至越來越多的國內創新藥企，不進醫保成為主動選擇。
“前提是，這些不進醫保的藥品，在設計之初，就從適應癥等設計上做好了差異化的準備。”一位業內人士坦言，而在他眼中，中國創新藥企也從早期扎堆入局面目相似me-too藥，到現在開始注重臨床價值和差異化。
上述人士認為，這類有競爭力的創新藥在上市之初不去降價進醫保，首先能夠保證在其院內進行推廣的預算成本——因為進醫保不等同于進醫院，對于公司收回研發成本和現金流維系也是更加健康的做法。
長遠看更重要的一點是，原本藥品進入患者手中，要經過復雜的鏈條：醫院、醫生和醫保。在近年來的醫保改革中，醫保成為藥品抵達患者手中的最重要路徑。但與此同時，在醫保之外，商保、惠民保等創新支付，以及院外流轉路徑的打通，創新藥抵達患者手中有了更多的途徑。
一位創新藥企人士感嘆，現在創新藥從開始階段就要著重適應癥設計，主打差異化，測算成本之外，還需要研究支付形式。“之前感覺進醫保省事，但在新形勢下，需要了解更多的支付方。”
如果創新藥的商業化，不只進醫保這一種選擇，或許對于醫保，也是一種更健康的選擇。
01
新藥不進醫保：階段性策略
之前，不進醫保，但在中國有上市計劃的產品，多是外資藥企產品。一位在外企工作多年的人士稱，一個產品要進入中國市場，外企會經過非常冗長復雜且成本很高的評估過程。
一般在測算好市場和患者需求后，才會引入藥品，然后一切會按照之前規劃測算的方式實踐。進醫保的價格，如果讓利潤大幅折損到一定程度，而且影響全球定價系統，是會選擇不進。“除非這款藥在中國的銷量非常驚人，才會大幅降價進醫保。”
如今，一些中國藥企也開始走這條路線。
相比市面上已有的十余款PD-1/L1，上市不到一年而沒有進入醫保的卡度尼利單抗價格并不便宜。慈善贈藥后，其年治療費用是19.8萬元，比一般的PD-1/L1慈善贈藥后5-6萬的年治療費用貴出許多——但這個價格，和其他PD-1/L1單抗剛上市、進醫保前的價格相比，相差無幾。
卡度尼利單抗獲批的適應證是二線、三線治療宮頸癌。這個適應癥和幾款其它國產PD-1/L1產品不一樣，具有一定的臨床不可替代性。而之前，在宮頸癌領域只有O藥（納武利尤單抗）和K藥（帕普利珠單抗），卡度尼利單抗打破了這種格局。
康方管理層一度公開表示，卡度尼利單抗上市當周就收到近億元銷售預付款，超適應證使用的情況較多。目前，卡度尼利單抗的胃癌、肝癌、非小細胞癌等大適應證的臨床研究都已進展到三期；以卡度尼利和依沃西兩個雙抗為基石，康方開展了超過30項聯合用藥的研究。
“我們做臨床研究的時候，許多醫生主動找過來要給自己的患者用藥。我想PD-1/CTLA-4雙抗這個新療法對他們來說是有興奮點的。”一位康方內部人士說。
康方的這個選擇，打破了PD-1產品必須進醫保才有銷量的可能。
一位相關從業者對康方的做法有了更新的解釋，PD-L1這類腫瘤藥有一個顯著特點：適用于多種疾病，會不斷開發新適應證，因此價格策略需要考量的是未來5-10年的市場需求。“不是一錘子買賣。如果一開始產品價格就被打到地板上，那上新適應證的時候，價格就不可能再被提起來了。”
除了康方生物的卡度尼利單抗，在2022年國談中不現身的德琪醫藥塞利尼索——全球首個口服型XPO1抑制劑，或許也有適應證擴大方面的考慮。
德琪醫藥血液腫瘤事業部負責人于立新曾向媒體表示，公司當然希望塞利尼索能通過國談納入醫保，但如何用好這款藥，理想的價位是多少都還需要探討，適應癥也還需要擴大。考慮到這些，“公司希望能夠在產品上市一段時間之后再擇機進入醫保”。
多位業內人士表明，新藥不進醫保是一種階段性的策略。除了適應證還有開發空間外，獨創性的產品適應證往往比較新，有時比較小，需要先做大量的臨床推廣讓醫生了解這個產品。
這時，如果選擇進醫保以價換量，在醫生不了解藥、醫院配套檢測等不完善的情況下很可能達不到量的預期；降價還會使配套的推廣渠道費用縮水，讓醫生更沒法了解新藥，形成惡性循環。
而當產品周期到了一定進程，進醫保可能會是所有創新藥的共同選擇，以維持銷量的增長。
比如默沙東的K藥，全球第二款PD-1單抗，數年國談未果，但業內人士普遍認為，在2028年其專利期到期前，K藥的策略會有所轉變，“但到時候仿制藥肯定會比K藥更便宜，說不定仿制藥比它更可能進醫保。”
再如輝瑞的愛博新（哌柏西利），在抗乳腺癌領域曾獨占鰲頭，直到2022年底才通過國談進入醫保，正選在2023年專利期到期、齊魯制藥的首仿藥可以銷售前。
在去年底的國談中，格外矚目的還有129萬的“天價藥”CAR-T產品瑞基奧侖賽注射液，藥明巨諾的代表現身談判場，但最終談判并未成功。有接近人士向深藍觀表明，CAR-T如今“個人定制型”的制作工藝成本實在太高，實在match不到國談“50萬不談，30萬不進”的潛在規則。
這位人士獲悉，藥明巨諾目前正在原材料、制作工藝方面設法降低成本，也許會在未來幾年有較大的進展后，再考慮進醫保。不過，瑞基奧侖賽目前也正在朝血液瘤擴大適應癥方向及自身免疫疾病方向努力，因此定價和是否進醫保的策略還存在不確定性。
02
不再是MNC專利
無論是國談還是集采，在政府組織的以量換價的醫藥場變革中，“進國談而永不談攏”“報高價變相棄標”似乎是MNC（Multi National Company，跨國公司)的專利。
什么樣的藥更可能主動選擇不進醫保？業界認為，第一是在臨床上有獨創性的優勢，而這可能是在研發周期時就開始考量的。最好是有獨有的適應證，而即便是相同的適應證，不同的臨床數據結果也會影響醫生的決策。
第二，品牌效應，至少醫生和患者相信該藥廠生產的藥在質量和安全性上更有保證。第三，有更強的銷售團隊。
從業者表示，根據以往的經驗，至少在后二者上，外企的確更占優，“中國幾十年時間化工行業的發展，對比發達國家制藥業上百年的發展歷程，制藥工藝上客觀存在差異。”
在銷售方面，MNC的歷史優勢更是明顯。“對國內市場的了解情況，跟臨床醫生的溝通、學術交流的經驗和積累上都更成熟。”而中國創新藥進入商業化收獲期不過是這幾年的時間，“很多銷售團隊都是現搭的。”
加上全球價格體系需要統一的策略，MNC不進醫保的理由更為充分。“這對于license-in或license-out的產品也是一樣的。比如傳奇生物license-in的CAR-T產品，在海外賣得也不錯，在國內就算批下來我想也不會降價多少的。”
相關人士表示，還有一種情況，新藥上市之初的價格就是為進國談而準備的——價格先定高一些，國談的時候表面降個價，實際談成的“就是它原本想定的價格”。
而腫瘤藥之外，罕見病藥是否進醫保的考慮則稍顯復雜，需要更考究的計算。一方面，患者數量本身有限，即使大降價進了醫保，也可能無法帶來多少市場，“以價換量”并不劃算；另一方面，罕見病藥定價往往較高，只有當醫保幫助患者跨越初始的了支付門檻，許多患者才有可能開始漫長的終身用藥過程。
“進醫保永遠是主觀上的第一選擇，畢竟市場需求和支付力放在那邊。”一位MNC藥企人士表示，“很多人認為我們信封價很高，沒有誠意，其實不完全是這樣。一個策略的最終的生成和最后價格的產生，是非常復雜的一個流程，中間還有很多我們自己內部和外部的博弈過程。如果真的不想進我們也不必去了。”
不過這位人士也坦承，進醫保的姿態也是外企適應中國政策的要求，“來中國做生意必備的態度”，“不會說我們就是不進，而是我們達不到要求，做不到。”
相反，臨床價值稍弱、市場上已有同適應證或相同療效產品，以及銷售團隊不夠強大的藥品，更可能爭取盡早進醫保，以獲得足夠的現金流來支持后續管線研發，以及投資人的信心。以往這樣的情況也是本土藥企較多。
不過現在看來，“不想進的全是外企，想進的全是中企”的情況正在發生改變。
招商證券統計，2022年的國家醫保談判中有13個符合條件的國產創新藥主動放棄，包括石藥的度恩西布、濟民可信的磷酸索立德吉、基石藥業的艾伏尼布等。隨著本土創新藥企進入產品商業化的收獲期，可能這類的產品會越來越多。
03
期待更有力的醫保外支付手段
在DRG改革、藥占比考核等背景下，創新藥即使通過國談也難進醫院，已經越來越成為共識。
中國藥學會2021年的一項調研顯示，1420家醫院中，2018年-2019年納入國家醫保目錄的腫瘤創新藥，進入醫院的只有25%。
“雙通道”政策、DTP藥房的建設在一定程度上緩解了國談藥進不了醫院的尷尬，同時，也提高了沒進醫保的創新藥的可及性，“以前開不在醫院里的藥會被懷疑拿回扣，醫生為了避嫌干脆就不開。現在不一樣了，不管進沒進醫保，醫生開了的藥就一定能在DTP藥房拿到。”
在“院外”“醫保外”的市場，biotech們都有一些可以發揮的空間。
康方所在的腫瘤藥領域，慈善贈藥是常用的推廣方式。從業者表示，因為需要長期使用，PD-1是特別適合用慈善贈藥手段去推廣的產品，“最重要的是大家都在做，如果你不做，患者的實際價格體驗就會有很大落差。”
另一個近年興起的手段是包括特藥險、惠民保、療效保險、不良反應保險在內的健康險，催生了以鎂信、圓心、思派為代表的TPA（Third Party Administrator,第三方管理者，國際醫療保險理賠體系中的行業概念）公司，鏈接著保司、藥企和政府資源。
2021年底的國家醫保談判中，第一款國產CAR-T產品、價格120萬的阿基侖賽入選初審名單，復星凱特卻沒有代表現身。這一天，復星凱特的CEO黃海、COO齊淵元正在參加鎂信健康的四周年慶典。
據了解，雖然“買一必須贈一或更多”的慈善贈藥，和一部分“常常是藥企純砸錢”、難以符合保險射幸原則的“創新支付”，都需要花費大量的費用和管理成本；但對于創新藥“放量”來說，慈善贈藥和創新支付的投產比還是較為合理的：加起來共計20%左右的市場費用投入，可以換來25%-30%的銷售人次。
而比起小眾的特藥險和其他健康險手段，由各地政府扶持，參保人數超過1億、名聲在外的惠民保，對創新藥銷售的幫助并不大。
“體量還是太小。”某國有醫療健康公司從業者指出，惠民保的整個保費規模也就200億左右，就算20%分給共計上百款特藥，也就能分到40億左右。再分散到全國一兩百個城市，支付創新藥的能力相當有限。
因為籌資水平較低、賠付能力有限，惠民保為特藥設置了種種賠付門檻，特藥“賠不出去”是常事。
業內普遍認為，惠民保對于創新藥支付、或者說對于帶病體保險最大的貢獻，是“喚醒了大家的健康險意識”“找到了藥企和保司的利益結合點”“讓保司知道，帶病體市場也沒那么可怕，有得做”，但其本身無法承載成為創新藥支付方的使命。
雖然并不認為現階段對“創新支付”的投入是一種“犧牲”——不同于定價策略更為靈活的本土藥企，有全球價格體系限制的MNC更需要各種名目來實現藥品的打折出售——但創新藥企們，的確都在期待一個醫保外更為有力的支付方出現。
“每一方都應該是共贏的，至少表面上沒有損失。比如不能拿政府的錢去搞采購，不能拿藥企的錢，而是真正向需求方直接收費。”上述國有醫療健康公司從業者認為，這是一款合格的健康險的基本條件。
而過去保司以確定的虧損換取健康險增長數字的“藥轉保”（在去年被銀保監會發文禁止），以及市面上許多創新支付產品，實際上并不符合這個條件。
難處有很多，最大的問題在于，中國保險業習慣了賺健康體、收取高保費的“easy money”，缺少發展帶病體保險的資源、經驗、人才和技術。如何找到目標群體、如何拿到人群健康數據進行精算、如何判斷購險者的疾病進程，保司都還有很長的路要走。
業界期待突破性的商業健康險產品能在幾年之內出現，最終，中國的個人醫療費用50%為醫保支付之外，個人自付和商保支付的比例，能從現在的45%:5%，變為更合理的25%:25%。
畢竟，在人口紅利褪去、老齡化時代到來，人均醫療費用增速遠高于GDP增速，醫保基金承壓，創新藥又不斷涌現的背景下，“不能靠輿論的壓力讓醫保去接納這些高價藥品。”
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